Spectre de la schizophrénie et autres troubles psychotiques

Le rôle du neuropsychologue

Auteures : Anne-Marie Daoust, Ph.D., Julie Pelletier, M.Ps., & Josiane Paradis, B.Sc.

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Le spectre de la schizophrénie et les autres troubles psychotiques (SSATP) incluent notamment la schizophrénie, le trouble délirant, le trouble psychotique bref, le trouble schizophréniforme, le trouble schizoaffectif et le trouble psychotique induit par une substance ou une condition médicale. Ceux-ci se caractérisent par des altérations qui touchent la pensée, l’affect et le comportement. Ces perturbations peuvent se manifester par la présence d’idées délirantes, d’hallucinations, d’une pensée désorganisée, d’un comportement anormal ou grossièrement désorganisé et de symptômes négatifs (p. ex., retrait social, diminution de l’expression émotionnelle). La présence, l’évolution et l’intensité des manifestations varient grandement parmi les troubles du SSATP.

Éléments clés des troubles psychotiques (symptômes dits positifs)

  • Les hallucinations : il s’agit de perturbations dans les perceptions, qui font en sorte que l’individu perçoit des choses qui en réalité n’existent pas, et ce, en l’absence de toute stimulation. Elles sont le plus souvent auditives (p., voix), mais peuvent également toucher d’autres sens (p. ex. hallucinations visuelles, tactiles, etc.).
  • Les idées délirantes : il s’agit de perturbations de la pensée qui engendrent des croyances erronées, souvent peu réalistes, auxquelles les individus croient avec conviction, malgré la présence de preuves (p. ex., croire que quelqu’un lit dans nos pensées ou penser être victime d’un complot).
  • La désorganisation de la pensée et du comportement : il s’agit de perturbations qui touchent la logique, le discours et les actions d’un individu (p. ex., propos décousus et incohérents, tenue vestimentaire singulière, attitude non adaptée au contexte).

Ces symptômes se manifestent généralement lors des phases aiguës de la maladie (p. ex., décompensation psychotique), alors qu’une perte de contact avec la réalité est notée, et s’estompent par la suite. Notons toutefois que leur présence peut persister chroniquement, c’est-à-dire que pour certains individus, les symptômes demeurent, bien que leur état soit stabilisé.

Les symptômes négatifs

Ces symptômes se définissent comme une perte ou une diminution des fonctions normales de l’individu. Leur apparition survient généralement avant celle des symptômes positifs et ils perdurent souvent dans le temps, étant plus résistants au traitement pharmacologique. Nous les retrouvons plus fréquemment dans la schizophrénie que dans les autres troubles psychotiques.

Leurs principales manifestations sont :

  • Le retrait social : manque d’intérêt envers le réseau social et propension à l’isolement ;
  • L’émoussement affectif : difficulté à ressentir et à exprimer ses émotions ;
  • L’avolition : réduction importante de la motivation et des intérêts ;
  • L’anhédonie : perte de la capacité à ressentir du plaisir ;
  • L’alogie : diminution de la production du discours ou pauvreté du contenu de la pensée.

Les symptômes négatifs peuvent se traduire par une difficulté marquée à se mettre en action (c.-à-d., une difficulté d’autoactivation). Ils peuvent donc parfois être confondus avec de la paresse ou de la mauvaise volonté alors qu’ils sont une réelle manifestation de la maladie.

Les déficits cognitifs

On peut retrouver des déficits cognitifs de nature et d’intensité variables chez les personnes aux prises avec un trouble du SSATP. Environ 75% des individus porteurs d’une schizophrénie présentent des limitations marquées sur le plan du fonctionnement cognitif. Certains déficits cognitifs peuvent être apparents avant le premier épisode psychotique. Toutefois, suite à ce dernier, une exacerbation des difficultés cognitives est souvent notée, suivie d’une stabilisation des performances. Notons que les atteintes ne peuvent être uniquement expliquées par la présence des symptômes positifs et négatifs ni par les effets secondaires associés aux traitements pharmacologiques. De plus, il est important de souligner que la dimension cognitive occupe une place prédominante dans l’évolution fonctionnelle de l’individu, constituant le meilleur prédicteur de l’autonomie, de l’actualisation des projets de vie, de relations sociales satisfaisantes et de la réussite scolaire et professionnelle (Galderisi et al, 2014 ; Keefe et Harvey, 2012).

Voici quelques exemples de difficultés ou atteintes cognitives possibles :

    • Attention et vitesse de traitement :
      • Difficultés à se concentrer sur une longue période (attention soutenue), par exemple, conduire sur une autoroute durant un long trajet ;
      • Difficultés à ne pas se laisser distraire pendant une tâche (attention sélective), par exemple, être facilement dérangé par ses pensées ou ce qui se passe autour ;
      • Difficultés à partager son attention entre plusieurs activités (attention divisée), par exemple, préparer une nouvelle recette en discutant avec une personne.
      • Ralentissement souvent prédominant, qui a un impact majeur sur toutes les activités quotidiennes, tant personnelles que professionnelles.
    • Fonctions exécutives :
      • Difficulté à planifier et à mettre en place des stratégies dans le but d’atteindre un objectif (planification et organisation), par exemple, organiser un souper d’anniversaire ;
      • Difficulté à modifier un mode de réponse ou une perception (flexibilité cognitive), par exemple, trouver un autre moyen de se rendre à un rendez-vous lorsque le métro est en panne ;
      • Difficulté à porter un jugement approprié ou à raisonner adéquatement, par exemple, vouloir acheter un bien sans tenir compte des limites de son budget.
    • Mémoire : La capacité à acquérir, retenir et utiliser de nouvelles connaissances peut être affaiblie. Les processus d’enregistrement (encodage) et de récupération de l’information en mémoire font partie des atteintes observées. La mémoire de la source (c.-à-d. se rappeler de la provenance des souvenirs, comme se rappeler qui m’a transmis telle information) fait parfois partie des difficultés retrouvées.
    • Cognition sociale : Ce concept représente différents processus mentaux qui sous-tendent les interactions sociales et ainsi, les relations interpersonnelles. Les individus atteints d’un trouble du SSATP sont plus susceptibles de présenter des lacunes touchant les composantes suivantes :
      • La théorie de l’esprit : capacité à inférer et à comprendre les états mentaux des autres (p. ex., intentions, croyances, dispositions), ce qui permet entre autres de saisir l’ironie, l’humour, la tromperie, etc.
      • Le traitement émotionnel : capacité à reconnaître et à exprimer des émotions ;
      • Le style attributionnel : manière dont un individu interprète les causes des événements de sa vie (p. ex., façon dont une personne attribue les mérites et les fautes aux autres et à elle-même)
      • La perception et les connaissances sociales : identification des règles et des rôles sociaux en tenant compte du contexte et des normes qui guident les interactions sociales (p. ex., ajuster son comportement en fonction de la situation, respecter le tour de parole en conversation, tenir compte des indices non verbaux).
  • Métacognition : Il s’agit de la capacité d’un individu à apprécier son fonctionnement cognitif. (p. ex., être conscient d’une difficulté à mémoriser une information). L’altération de cette fonction engendre, entre autres, un écart important entre l’évaluation subjective (c.-à-d. autoévaluation) et les performances cognitives réelles.

Évaluation en neuropsychologie

Étant donné l’impact significatif des atteintes cognitives que présente la majorité des personnes souffrant d’un trouble psychotique ainsi que l’hétérogénéité de celles-ci, il est primordial d’en faire une évaluation exhaustive et personnalisée. Dans l’interprétation des résultats obtenus, le neuropsychologue tient également compte de plusieurs facteurs pouvant influencer la performance des individus tels que les conditions affectives/médicales, l’environnement, la présence de comorbidité(s), la consommation d’alcool ou de drogue et l’effet de la médication.

L’évaluation neuropsychologique vise notamment à objectiver les déficits cognitifs et à mettre en lumière leurs impacts possibles dans l’atteinte d’objectifs que ce soit sur les plans social, personnel, professionnel ou scolaire. Les forces et faiblesses cognitives mises en évidence à partir du profil jouent également un rôle fondamental dans l’orientation des interventions à mettre en place par l’équipe de soins, l’entourage de la personne et/ou lors d’un suivi en réadaptation.  L’intégration de ces éléments contribue à maximiser les chances d’une évolution positive. Le bilan neuropsychologique permet donc d’outiller l’équipe multidisciplinaire afin de personnaliser et d’adapter la prise en charge de l’individu, notamment en s’appuyant sur les forces cognitives qu’il présente. À partir du profil obtenu, le neuropsychologue est en mesure de proposer et d’appliquer des stratégies d’intervention et de compensation spécifiques aux difficultés cognitives de la personne.

Interventions en neuropsychologie

Selon la littérature récente, les traitements usuels par la médication et la psychothérapie auraient des effets de faible amplitude sur la cognition (Nielsen et al. 2015). De ce fait, au cours des dernières années, la remédiation cognitive est devenue une intervention alternative de choix. Appuyée par des données probantes (Cicerone et al., 2011, Wykes et al., 2011), cette approche a pour objectif d’améliorer ou de compenser les déficits cognitifs par le biais d’interventions thérapeutiques.

Les stratégies utilisées en remédiation neuropsychologique (remédiation cognitive) peuvent être regroupées en deux catégories, souvent proposées en parallèle :

  1. Approche restauratrice : les interventions se concentrent sur les fonctions déficitaires dans le but de les corriger en utilisant des entraînements répétitifs.
  2. Approche compensatoire : les interventions visent l’acquisition de stratégies pour pallier les difficultés objectivées. Elles peuvent également cibler l’environnement de la personne afin de l’adapter pour faciliter son quotidien. Ce type d’interventions s’appuie davantage sur les fonctions cognitives préservées.

Voici quelques exemples :

  • Pour l’attention : stratégies compensatoires pour minimiser l’impact des distractions telles que l’utilisation de méthodes permettant de mieux contrôler son attention ou de la déplacer sur le point d’intérêt (p. ex., conversation, tâche, etc.) ;
  • Pour la mémoire: stratégies pour apprendre de nouvelles informations telles que l’utilisation de l’imagerie mentale, la répétition ou l’association avec du matériel connu ;
  • Pour la cognition sociale : stratégies afin de mieux comprendre les intentions et les réactions des autres (p. ex., par le biais de mises en situation concrètes, aider la personne à identifier les indices pertinents pour permettre de mieux saisir l’état mental de l’autre).

Afin de conceptualiser, actualiser et appliquer les outils thérapeutiques de remédiation, les neuropsychologues sont les professionnels les mieux outillés en raison de leur spécialisation. Pour la prise en charge rééducative, une évaluation cognitive exhaustive est un atout essentiel pour déterminer les cibles d’intervention. Le processus mené par ces professionnels favorise l’individualisation du traitement en offrant une approche adaptée qui tient compte des dysfonctions cognitives limitant le fonctionnement tout en s’appuyant sur les forces de l’individu. Ainsi, les programmes de remédiation cognitive varient grandement selon différentes composantes telles que les fonctions déficitaires ciblées, la durée et l’intensité de la prise en charge de même que le type de matériel utilisé (p. ex., tâches informatisées, exercices papier-crayon, etc.). De plus, les interventions neuropsychologiques peuvent être proposées de façon individuelle ou en groupe, avec le souci de transférer les acquis au quotidien.

La remédiation cognitive s’inscrit donc dans une pratique intégrative, où l’individu et son rétablissement sont au centre des interventions. Bien que l’objectif principal soit l’amélioration du fonctionnement cognitif, les bienfaits des interventions en neuropsychologie s’étendent sur plusieurs dimensions telles que l’amélioration du pronostic, le fonctionnement et la réinsertion sur le plan social ou professionnel, la responsabilisation de l’individu et le rehaussement de l’estime de soi.

Quant à l’efficacité, la littérature a bien démontré la pertinence d’introduire la remédiation cognitive dans le traitement de divers troubles du SSATP. En effet, des bénéfices sont notés sur le plan du rendement cognitif ainsi que sur le pronostic fonctionnel. Par ailleurs, couplées à d’autres interventions de réadaptation, ces améliorations significatives sont d’autant plus durables, se maintenant après la fin du traitement (Wykes et al. 2011, Vita et al. 2014, Biagianti et al. 2019).

Conclusion

Bien que longtemps négligés, les troubles neuropsychologiques sont maintenant reconnus comme ayant un rôle prédominant dans la présentation du SSATP. Rappelons que leur impact sur le pronostic fonctionnel et le rétablissement est même réputé plus important que celui des symptômes positifs et négatifs. Le rôle du neuropsychologue auprès des individus qui présentent un trouble du SSATP est donc crucial pour permettre une compréhension exhaustive du fonctionnement cognitif. De par sa spécialisation, son implication apparait également primordiale dans la formulation de recommandations ciblées et dans la conceptualisation et l’actualisation des interventions cognitives pour favoriser l’amélioration du pronostic.

Références

Biagianti, B., Merchant, J., Brambilla, P., Lewandowski, K.E., 2019. The effects of cognitive remediation in patients with affective psychosis: A systematic review. Journal of Affective Disorders.

Cicerone, K.D., Goldin, Y.,  Ganci, K.,  Rosenbaum, A., Wethe, J.V., Langenbahn, D.M., Malec, J.F.,  Bergquist, T.F., Kingsley, K.,  Nagele, D., ; Trexler, L.,  Fraas, M.,  Bogdanova, Y. Harley, J.P., 2019. Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Systematic Review of the Literature From 2009 Through 2014. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.

Galderisi S, Rossi A, Rocca P, et al., 2014. The influence of illness-related variables, personal resources and context-related factors on real-life functioning of people with schizophrenia. World Psychiatry 13(3), 275-87.

Keefe R.S.E., Harvey P.D., 2012. Cognitive Impairment in Schizophrenia. In: Geyer M., Gross G. (eds) Novel Antischizophrenia Treatments. Handbook of Experimental Pharmacology, vol 213. Springer, Berlin, Heidelberg.

Nielsen, R. E., Levander, S., Kjaersdam Telléus, G., Jensen, S. O., Østergaard, Christensen, T., and Leucht, S., 2015. Second-generation antipsychotic effect on cognition in patients with schizophrenia–a meta-analysis of randomized clinical trials. Acta Psychiatr. Scand. 131 (3), 185–196.

Vita, A., Barlati, S., Bellani, M., Brambilla, P., 2014. Cognitive remediation in schizophrenia: Background, techniques, evidence of efficacy and perspectives. Epidemiology and psychiatric sciences. 23 (1). 1-5.

Wykes, T., Huddy, V, Cellard, C., McGurk, S., Czobor, P.A, 2011. Meta-Analysis of Cognitive Remediation for Schizophrenia: Methodology and Effect Sizes. Am J Psychiatry. 168 (5), 472-85.

Auteures

Anne-Marie Daoust, Ph.D., est neuropsychologue depuis 2005. Elle combine une pratique en cabinet privé et dans le réseau de la santé et des services sociaux. Elle a principalement travaillé au sein de programmes de santé mentale, oeuvrant auprès de clientèles adultes et âgées. Depuis 2014, elle occupe un poste au service des troubles psychotiques au CIUSSS de l’Est-de-l’Île-de-Montréal (Institut universitaire en santé mentale de Montréal) où elle reçoit majoritairement des usagers suivis pour un premier épisode. Elle collabore à l’élaboration et au déploiement de groupes d’intervention cognitive pour les personnes qui présentent des troubles de la lignée schizophrénique. Dre Daoust agit aussi ponctuellement à titre de conférencière auprès d’établissements d’enseignement et de santé.

Julie Pelletier, M.Ps., travaille à titre de neuropsychologue au service des troubles psychotiques de l’IUSMM (CIUSSS de l’Est-de-l’Île de Montréal) depuis plus d’une dizaine d’années. En plus d’une riche expérience en évaluation neuropsychologique, elle intègre l’intervention à sa pratique. Dans cette perspective, elle a élaboré et offert des groupes de remédiation cognitive portant notamment sur l’attention, la mémoire et les fonctions exécutives. Elle a aussi collaboré au développement d’un groupe d’animation sur la consommation et la psychose. Madame Pelletier a contribué à diverses publications portant sur les troubles cognitifs dans la schizophrénie et les troubles liés à l’utilisation de substance et agit à titre de conférencière.

Josiane Paradis, B.Sc.